12/fev/2008
Tenho recebido muitos e-mails perguntado sobre incotinência urinária (IU) no homem. Por esse motivo, resolvi postar em nosso Blog, um artigo sobre IU Masculina.
A incontinência urinária (IU) é uma condição que afeta dramaticamente a qualidade de vida, comprometendo o bem estar físico, emocional, psicológico e social. A IU pode acometer indivíduos de todas as idades, de ambos os sexos e de todos os níveis sociais e econômicos.
Normalmente existe uma perfeita coordenação entre a bexiga e o esfíncter (músculo que fecha a uretra impedindo a saída da urina). A maioria das pessoas possui completo controle sobre esse processo, ou seja a pessoa permite um enchimento da bexiga até 400-500 ml e depois urina em um local adequado, sem que ocorram perdas. Para esvaziar a bexiga é necessário uma perfeita coordenação entre o músculo da bexiga e o esfíncter. Desta forma, é necessário que a bexiga esteja relaxada e o esfíncter fechado durante o enchimento e vice-versa durante a micção.
As causas de IU masculina são bastante variadas e a identificação da etiologia é essencial para o tratamento adequado. Em homens sem patologias neurológicas, a incontinência urinária está na maioria das vezes associada com história de cirurgia prostática. Esta intercorrência pode ser causada por incompetência esfincteriana, disfunção vesical ou transbordamento urinário devido a retenção urinaria.
Aproximadamente 1% dos pacientes submetidos a ressecção transuretral da próstata evoluem com quadro significativo de incontinência urinária no pós-operatório, enquanto que nos pacientes submetidos a prostatectomia radical, esta complicação pode ocorrer entre 2% a 10% dos casos. Como pacientes com hiperplasia benigna da próstata esperam que a cirurgia alivie os sintomas urinários, qualquer grau de incontinência urinária pós-operatória é pouco tolerada. Nos pacientes submetidos à cirurgia radical, a incontinência pós-operatória é comum, porém os sintomas são transitórios e persistem apenas por algumas semanas na maioria dos casos. Quando a incontinência se mantém por tempo mais prolongado, ela pode se tornar um problema de difícil resolução.
Alguns pacientes submetidos à prostatectomia podem apresentar, nas primeiras semanas após a retirada da sonda, urgência, incontinência de urgência e polaciúria. Nesta fase, é importante excluir duas condições que podem causar estas manifestações, que são infecção urinária e retenção por persistência da obstrução.
CAUSAS DE INCONTINÊNCIA
Antes de determinar o tratamento, o médico deve ser capaz de identificar a causa da incontinência urinária. Abaixo discutimos as possíveis alterações que podem ser encontradas isoladas ou em associações.
Em geral, a incontinência por transbordamento urinário pós-prostatectomia está relacionada com a presença de obstrução uretral, devida a adenoma residual, estenose de uretra ou da anastomose uretro-vesical e esclerose do colo vesical. O clínico não deve esquecer da possibilidade de existir algum problema vesical associado. Nesses casos o estudo urodinâmico é essencial para definir a real etiologia.
Sintomas como aumento da freqüência urinaria, necessidade urgente de urinar são manifestações que sugerem a presença de hiperatividade da bexiga. Estudos urodinâmicos realizados em pacientes com obstrução infra-vesical, demonstraram a presença de instabilidade da bexiga em 53% a 80% dos casos.
Após a realização de ressecção transuretral ou de prostatectomia radical, observou-se que dois terços destes pacientes demoraram de três a doze meses para recuperar a função vesical adequada. Os homens com disfunção vesical e incontinência pós-prostatectomia persistente representam casos onde a disfunção vesical constitui seqüela definitiva do processo obstrutivo ou da denervação da bexiga. O estudo urodinâmico mais uma vez é essencial para determinar a real etiologia.
Vale lembrar que a hiperatividade detrusora pode ser conseqüência de infecção urinária, carcinoma oculto de bexiga ou próstata ou doenças neurológicas, afecções estas que devem ser pesquisadas em todos os pacientes com incontinência urinária.
A incompetência esfincteriana observada após ressecção transuretral da próstata raramente é causada pela ressecção inadvertida do esfíncter uretral estriado. Na maioria dos casos, ocorre trauma do esfíncter pela manipulação do aparelho de ressecção, com subseqüente fibrose no local. Na prostatectomia radical, a lesão do esfíncter estriado pode ocorrer no momento da liberação do ápice prostático. Importante notar que a presença de um esfíncter intacto é essencial para a manutenção da continência.
TRATAMENTO
O tratamento da incontinência urinária masculina depende essencialmente do tipo de incontinência e da severidade das perdas urinárias. A disfunção vesical, a incompetência esfincteriana e a obstrução podem ser tratadas mediante agentes farmacológicos, Terapia comportamental, reabilitação pélvica, estimulação elétrica ou cirurgia.
Os pacientes com incontinência secundária a obstrução por adenoma residual, esclerose do colo vesical e estenose de uretra ou da anastomose vésico-uretral, devem ser inicialmente tratados através de procedimentos endoscópicos apropriados, como a ressecção transuretral, uretrotomia ou dilatação. A obstrução persistente ou recorrente pode ser tratada com a aplicação de endoprótes. Quando existe problema vesical associado como acontratilidade detrusora o déficit de complacência, pode ser instituído o cateterismo intermitente para esvaziamento periódico da bexiga evitando-se o transbordamento.
Terapia comportamental e reabilitação do assoalho pélvico: A terapia comportamental deve ser vista como a primeira linha de tratamento da IUU. Dentre as medidas estão a restrição hídrica, micção programada, tratamento da constipação, mudança de hábitos alimentares e exercícios pélvicos.
Medicamentos: As principais drogas no tratamento da BH são os anticolinérgicos. Os principais efeitos adversos são boca seca, constipação intestinal e visão turva. Essas drogas estão contra-indicadas nos casos de glaucoma de ângulo fechado, não operados. Dentre as drogas disponíveis no Brasil estão a Oxibutinina; a Tolterodina; e mais recentemente a Darifenacina.
Eletroestimulação: Os mecanismos de ação da eletroestimulação ainda são pouco compreendidos. Uma das teorias defende que a estimulação aferente dos nervos do assoalho pélvico levariam, de modo reflexo, a inibição da contração detrusora involuntária.
Toxina botulínica – Tipo A (BOTOX): A toxina botulínica é uma neurotoxina produzida pelo Clostridium botulinum. A neurotoxina liga-se com terminações nervosas impedindo a contração da musculatura da bexiga. Desta forma existe uma diminuição da hiperatividade dessa musculatura. O grande problema com a utilização de toxina botulínica é o surgimento de retenção urinaria apos a aplicação. Essa complicação é dose dependente, podendo variar de 10 a 50 % dos casos. Desta forma, antes da aplicação da TB todos os pacientes devem ser alertados da possibilidade de nao conseguirem urinar expontaneamente apos o procedimento e consequentemente da necessidade de sondagem para drenar a bexiga até que os efeitos da toxina regridam. Quando ocorre melhora dos sintomas, essa permanece por 9-12 meses. Sendo necessário re-aplicações periódicas.
Neuromodulação sacral: A neuromodulação sacral é realizada atualmente por meio de um dispositivo conhecido como InterStim (Medtronic, Inc, Minneapolis , Minn.). Esse dispositivo é semelhante a um marca passo cardíaco e é implantado no região sacral. Ele atua modulando os estímulos nervosos para a bexiga, melhornado o controle das hiperatividade do músculo.
Ampliação vesical com alça intestinal: A ampliação vesical com alça intestinal visa o aumento da capacidade vesical. A sua indicação é reservada para casos onde todas as medidas menos invasivas falharam no restabelecimento da qualidade de vida e na preservação do trato urinário superior.
Os pacientes com incompetência esfincteriana podem ser inicialmente tratados com o emprego de exercícios de Kegel, estimulação elétrica e biofeedback, porém não existem estudos conclusivos demonstrando um benefício real para os pacientes assim tratados.
Geralmente, o tratamento cirúrgico deve ser indicado 6-12 meses após a prostatectomia. Basicamente, existem 3 formas de abordagem cirúrgica nos casos de incontinência por incompetência esfincteriana: injeções periuretrais, “sling” posicionado na uretra bulbar e esfíncter artificial.
Injeções peri-uretrais: Consiste na injeção de substancias sob o epitélio uretral, entre o colo vesical e o esfíncter externo. Pelo fato de ser um procedimento minimamente invasivo e por ser bem tolerada, a terapia com injeção periuretral pode ser proposta nos homens com incontinência persistente. Contudo, os pacientes devem ser informados de que os resultados são limitados e tendem a decair com o passar do tempo.
Slings: Outra abordagem no tratamento da IU esfincteriana masculina, que vem ganhando força recentemente e a utilização do “Sling” uretral masculino. Essa abordagem baseia-se na compressão uretral em sua porção ventral. Esse procedimento ainda é necessita de mais estudos e seguimento por períodos mais prolongados para melhor definição do papel desse procedimento no tratamento da IU masculina. Os pacientes que parecem ser melhores candidatos para essa técnica são aqueles que com incontinência leve a moderada (1-5 absorventes /dia), sem radioterapia prévia e com pressão de perda elevada durante a testes de esforço. Aguarda-se resultados a longo prazo e mais estudos controlados
Esfíncter Artificial: Atualmente o padrão ouro para tratamento da IU masculina devido a insuficiência esfincteriana é o esfíncter artificial. Esse dispositivo consiste de um sistema de compressão uretral que permite o paciente realizar a descompressão no momento da micção. O esfíncter artificial é implantado ao redor da uretra bulbar e a válvula de abrir e fechar fica posicionada no tecido subcutâneo da bolsa escrotal.
Contatos
Dr Fernando Almeida
Urologia
* As informações presentes nesse website não dispensam a consulta presencial.
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