Homens e Mulheres portadores de Bexiga Hiperativa (BH) apresentam grande sofrimento e prejuízo na qualidade de vida. Os sintomas decorrentes da BH (urgência para urinar, aumento da frequência urinária, acordar várias vezes a noite para urinar), muitas vezes, impedem a pessoa de ter uma vida normal. Em geral, pacientes com esse problema, quando procuram ajuda médica, são orientados inicialmente a iniciarem com medidas comportamentais, associadas a medicamentos e em algumas situações fisioterapia com eletroestimulação. Quando essas medidas falham, denomina-se a situação como refratária.
O que observo na pratica clinica é que os casos refratários são bastante frequentes. Até mesmo porque o termo refratário não é totalmente claro. Por exemplo, pacientes que responderam e tiveram melhora de 60% dos sintomas são refratários ou não? Em teoria podem ser considerados como sucesso de tratamento. Mas, e se houver uma terapia que pode melhorar os sintomas 90% ou até 100 % devemos insistir com a terapia que levou a uma melhora parcial. E os pacientes que desistem de utilizar anticolinérgicos. Fato bastante comum podendo chegar a uma taxa de 80% de abandono, após 1 ano de tratamento. Acredito que pacientes com bexiga hiperativa não devam ser tratados sequencialmente dependendo do julgamento do médico. Pessoalmente, todos meus pacientes recebem orientações sobre todas as opções de tratamento do problema assim que tenho o diagnóstico de BH. Desta forma, podemos decidir juntos quando é o melhor momento de mudar a opção terapêutica. Obviamente, que a tendência é iniciar com terapias não invasivas como primeira opção. Mas, o tempo que vamos tentar cada terapia depende da visão do paciente, que sabendo as opções que possui, pode vislumbrar outras alternativas e decidir mudar de terapia uma vez que não se sente confortável ou totalmente satisfeito com a abordagem realizada. Desta forma, o paciente pode optar por Botox ou implante de Neuromodular Sacral, mesmo que tenha uma resposta satisfatória com anticolinérgico, mas não queira mais fazer uso de medicação que apresenta inúmeros efeitos colaterais. Ou ainda que tenha tido uma boa resposta com eletroestimulação, mas não queira permanecer em um programa de manutenção pelo resto da vida.

Basicamente, temos duas opções para tratamento da BH idiopática após tentativa de tratamento com medidas não invasivas. A Toxina Botulínica do tipo A (Botox ®) e o Neuromodulador Sacral (InterStim®). Ambas com ótimos resultados e cada uma delas com suas particularidades.

Toxina Butulínica do tipo A
A toxina botulínica é uma neurotoxina que inibe a liberação pré-sináptica de acetilcolina, levando a uma diminuição da atividade neuronal no local em que ela atua. Os resultados descritos, podem ser aplicáveis para mulheres e nao devem ser extrapolados para homens. Visto que vários estudos incluem homens no tratamento, mas quando avaliamos os resultados notamos que a população masculina tratada é insignificante (1).
Em geral sua aplicação é feita através de cistoscopia e injeção na submucosa vesical em cerca de 20-30 pontos diferentes, evitando-se o trígono. Em pacientes com BH idiopática a dose varia de 100-150 U (2-3). em paciente com BH neurogênica pode-se aplicar até 300 U. O efeito de bloqueio neuromuscular dura em média 6-9 meses, mas alguns pacientes podem manter boa resposta por até 12 meses. O principal efeito colateral é a retenção urinária, cujo risco aumenta com o uso de doses maiores (2). As pacientes devem ser orientadas quanto a este risco e sobre a possibilidade de realização de cateterismo intermitente limpo.
Em 2005 Sahai e colaboradores apresentaram sua experiência com os primeiro 100 casos. Os autores utilizaram uma dose de 100 unidades de BOTOX aplicados em 30 pontos da bexiga. Após 12 semanas da aplicação dois terços dos pacientes encontravam-se sem sintomas e 80% continentes. Houve desaparecimento das contrações vesicais involuntárias em 74% dos casos. Oito pacientes que apresentaram resposta insatisfatória tinham em comum uma grande redução da complacência vesical. Do total, apenas 4 pacientes cursaram com retenção urinária transitória. O tempo de duração dos efeitos da toxina foi de 6 meses em média. A reaplicação realizada em 8 pacientes apresentou melhora semelhante à inicial.

Neuromodulação Sacral

Este procedimento é realizado com a colocação percutânea de um eletrodo no forame sacral de S3, que é conectado por cabos a um gerador de pulsos localizado no tecido subcutâneo. Deve ser indicado para pacientes com SBH refratária ao tratamento com anticolinérgico, porém, devido ao alto custo, tem uso limitado em nosso meio.

O InterStim® é um sistema implantável que estimula os nervos sacrais, modulando os reflexos neurais que influenciam a bexiga, esfíncter e assoalho pélvico, sendo uma técnica minimamente invasiva bastante consolidada e introduzida em 1982.
O implante cirúrgico do gerador para estimulação do nervo sacral, consiste na estimulação do nervo sacral através de impulsos elétricos de baixa intensidade para o controle e tratamento da bexiga hiperativa ou incontinência urinária por urgência miccional.
O tratamento é realizado em duas etapas:

Etapa I:
A primeira etapa consiste em um teste em sala cirúrgica com anestesia local, onde utiliza-se o eletrodo implantável no forame sacral ( S3 ) através de técnica de punção, guiado por radioscopia. A finalidade desta etapa é a avaliação da resposta do paciente à terapia por um período até 14 dias com gerador externo, para estimulação via enervação motora do nervo pudendo (proveniente das raízes sacrais, responsável pela eficácia das contrações esfincterianas). Quando o teste demonstra, no mínimo 50% de melhora, o paciente passa para a segunda fase do procedimento.
Etapa 2:
Nesta etapa, será implantado o gerador de pulso definitivo InterStim® na região subcutânea e os parâmetros de estimulação serão definidos pelo médico.